醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局），國家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市和計(jì)劃單列市稅務(wù)局：
為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續(xù)推進(jìn)健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，現(xiàn)就切實(shí)做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：
一、合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用增長和居民基本醫(yī)療保障需求等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)�！保┗I資標(biāo)準(zhǔn)。2023年居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年380元。各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，將財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到位。中央財(cái)政繼續(xù)按規(guī)定對(duì)地方實(shí)施分檔補(bǔ)助，對(duì)西部、中部地區(qū)省份分別按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)80%、60%的比例給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)省份分別按照一定比例補(bǔ)助。統(tǒng)籌居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金安排和使用，確保大病保險(xiǎn)待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。
二、健全待遇保障機(jī)制
全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，實(shí)施公平保障。優(yōu)化待遇保障政策，增強(qiáng)普惠性兜底性保障，促進(jìn)保障更加精準(zhǔn)高效。繼續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。在重點(diǎn)保障居民住院醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提升門診保障水平，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)。健全門診保障機(jī)制，統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病特殊疾病（以下簡稱門診慢特�。┍Ｕ稀⒏哐獕禾悄虿￠T診用藥保障等現(xiàn)有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力，加強(qiáng)保障能力。完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍從高血壓、糖尿病擴(kuò)大到心腦血管疾病。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有條件的省份要繼續(xù)夯實(shí)相關(guān)工作基礎(chǔ)，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。
三、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面
實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。切實(shí)做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，深度挖掘擴(kuò)面潛力，動(dòng)員更多符合條件的人員參保。全面落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，積極推進(jìn)線上“一網(wǎng)通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費(fèi)服務(wù)措施。各地醫(yī)保部門要與當(dāng)?shù)囟悇?wù)、教育等部門加強(qiáng)協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。壓實(shí)各層級(jí)、各相關(guān)部門責(zé)任，健全激勵(lì)約束機(jī)制，各地年度參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的約束措施。
四、推動(dòng)醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興
鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達(dá)到99%以上，強(qiáng)化三重制度綜合保障效能，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線。立足醫(yī)療救助基金支撐能力和困難群眾實(shí)際需求，優(yōu)化分類資助參保政策。完善困難群眾參保核查比對(duì)機(jī)制，健全參保臺(tái)賬，落實(shí)落細(xì)資助政策，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，科學(xué)設(shè)定高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)測預(yù)警的時(shí)效性。加強(qiáng)部門間工作協(xié)同，常態(tài)化做好監(jiān)測預(yù)警人員綜合幫扶，積極引導(dǎo)慈善組織、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等社會(huì)力量參與困難大病患者救助幫扶，推動(dòng)形成多元化救助格局，整體提升風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力。
五、完善醫(yī)保支付管理
扎實(shí)推進(jìn)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》落地實(shí)施。進(jìn)一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，2023年12月31日前，要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，推動(dòng)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。規(guī)范和強(qiáng)化民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片醫(yī)保準(zhǔn)入管理，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時(shí)把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍。落實(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)要求，提升規(guī)范化、科學(xué)化水平。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革，2023年底不少于70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展實(shí)際付費(fèi)。加強(qiáng)門診支付方式改革和長期住院按床日付費(fèi)政策研究，完善頂層設(shè)計(jì)。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，按時(shí)保質(zhì)完成相關(guān)任務(wù)目標(biāo)。
六、抓好醫(yī)藥集中采購和價(jià)格管理工作
持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，重點(diǎn)指導(dǎo)各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）開展國家集采以外的化學(xué)藥、中成藥以及神經(jīng)外科、體外診斷試劑等藥品耗材集采。規(guī)范化開展藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。嚴(yán)格集采量執(zhí)行，硬化供應(yīng)量和使用量約束力，提升精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，強(qiáng)化系統(tǒng)落地應(yīng)用，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”，提升集采平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)水平。
持續(xù)推進(jìn)實(shí)施全國醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測工程，開展重點(diǎn)品類藥品和醫(yī)用耗材常態(tài)化監(jiān)測和監(jiān)測預(yù)警，優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制，推進(jìn)招采與價(jià)格數(shù)據(jù)跨系統(tǒng)應(yīng)用和綜合治理。推動(dòng)各省規(guī)范藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)工作，加強(qiáng)全國掛網(wǎng)藥品價(jià)格信息共享和價(jià)格查詢。做好醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)評(píng)估。做好年度調(diào)價(jià)評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。
七、加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理
實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)。開展醫(yī)�；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)，做實(shí)基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，加強(qiáng)部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法。全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報(bào)投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應(yīng)用。開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系改革，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)。持續(xù)加大典型案例公開曝光力度，開展醫(yī)�；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動(dòng)。
加強(qiáng)醫(yī)�；鸸芾�，強(qiáng)化醫(yī)�；痤A(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。堅(jiān)持資金投入和績效管理并重，全面實(shí)施醫(yī)�；痤A(yù)算績效管理，扎實(shí)開展醫(yī)�；痤A(yù)算績效目標(biāo)管理、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績效評(píng)價(jià)管理工作，提高醫(yī)�；鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。
八、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平
健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，不斷提高基層服務(wù)覆蓋面。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)工作，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，強(qiáng)化跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及。強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)費(fèi)用監(jiān)測和審核結(jié)算。通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊(duì)伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
九、深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。
十、切實(shí)抓好組織實(shí)施
要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實(shí)提高政治站位、強(qiáng)化組織保障、壓實(shí)工作責(zé)任，確保各項(xiàng)政策措施落地見效。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門要強(qiáng)化部門協(xié)同，加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通，做好參保繳費(fèi)、資金撥付、待遇落實(shí)、管理服務(wù)等各項(xiàng)工作。要做實(shí)做細(xì)群眾工作，針對(duì)群眾關(guān)切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經(jīng)常性宣傳相結(jié)合，注重方式方法，多用會(huì)用群眾喜聞樂見的宣傳方式，重點(diǎn)做好對(duì)籌資和待遇政策的解讀，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識(shí)，認(rèn)真普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。做好輿情風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，遇有重大情況要及時(shí)報(bào)告。
國家醫(yī)保局
財(cái)政部
國家稅務(wù)總局
2023年7月26日